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Berufsunfähigkeitsrente prüfen auf korrekte Angaben

Der Versicherer darf vor Auszahlung der Berufsunfähigkeitsrente umfassend prüfen, ob der Versicherte bei Vertragsabschluss korrekte Angaben gemacht hat

Bundesgerichtshof: Urteil vom 22.02.2017 – IV ZR 289/14
VVG § 14 Abs. 1 , § 31 Abs. 1 , § 213 Abs. 1

1. Zu den zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen im Sinne des § 14 Abs. 1 VVG zählen auch solche, die klären sollen, ob der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss seine vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten im Sinne von § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG erfüllt hat.

a) Zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers sind auch solche Auskünfte erforderlich im Sinne von § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG , die der Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen dienen. Die den Versicherungsnehmer insoweit treffende Mitwirkungsobliegenheit ist nicht auf Fälle beschränkt, in denen bereits eine konkrete Verdachtslage für eine Anzeigeobliegenheitsverletzung besteht.

b) Der Versicherungsnehmer hat bei der Erhebung von Daten durch den Versicherer grundsätzlich nur insoweit mitzuwirken, als diese zur Pr üfung des Leistungsfalles relevant sind. Kann der Umfang der Datenerhebung nicht von vornherein auf entsprechende Informationen beschränkt werden, weil dem Versicherer noch unbekannt ist, worauf er sein Augenmerk zu richten hat, so erstreckt sich die Obliegenheit des Versicherungsnehmers zunächst auf die Einholung solcher weniger weitreichender und persönlichkeitsrelevanter Vorinformationen, die dem Versicherer eine Konkretisierung ermöglichen, welche Informationen im Weiteren tatsächlich für die Leistungsprüfung relevant sind.

3. § 213 Abs. 1 VVG steht einer Datenerhebung des Versicherers zum Zwecke der Überprüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Versicherungsnehmers nicht entgegen.

Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Lehmann und die Richterin Dr. Bußmann auf die mündliche Verhandlung vom 22. Februar 2017
für Recht erkannt:

Tenor:

Die Revision der Kläger gegen das Urteil des 6. Zivilsenats des Kammergerichts in Berlin-Schöneberg vom 8. Juli 2014 wird auf ihre Kosten zurückgewiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf bis 95.000 € festgesetzt.

Tatbestand

Die unbekannten Erben des während des Revisionsverfahrens verstorbenen Klägers (im Folgenden weiterhin als Kläger bezeichnet) fordern Leistungen aus einer bei der Beklagten seit April 2009 gehaltenen Berufsunfähigkeitsversicherung, welcher “Allgemeine Versicherungsbedingungen für die BerufsunfähigkeitsPolice I. ” der Beklagten (im Folgenden: AVB) zugrunde liegen. Diese lauten auszugsweise wie folgt:

“§ 22 Welche Mitwirkungspflichten sind zu beachten, wenn Leistungen wegen Berufsunfähigkeit verlangt werden? […] (2) Wir können außerdem, dann allerdings auf unsere Kosten, weitere Untersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte und sonstige Sachverständige sowie notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – verlangen, insbesondere zusätzliche Auskünfte und Aufklärungen, auch die des Arbeitgebers über den Beruf im Zeitpunkt des Abschlusses des Vertrages. Die versicherte Person hat Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeheime, bei denen sie in Behandlung oder Pflege war oder sein wird, sowie Sachverständige, Pflegepersonen, andere Personenversicherer und Behörden sowie wegen des Berufs auch den Arbeitgeber zu ermächtigen, uns auf Verlangen Auskunft zu erteilen. […]”
2

Mit Schreiben vom 18. Mai 2010 zeigte der Kläger, zu diesem Zeitpunkt noch Bezirksleiter einer Bausparkasse, der Beklagten an, dass er aufgrund eines Burnout-Syndroms nicht mehr in der Lage sei, seine berufliche Tätigkeit auszuüben.

Im Februar 2011 meldete er bei der Beklagten Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitsversicherung an. Hierauf bat ihn die Beklagte unter anderem um die Unterzeichnung von Schweigepflichtentbindungserklärungen zur Einholung von Auskünften bei verschiedenen Stellen. Nachdem der Kläger mitgeteilt hatte, er werde die Erhebung von Auskünften bei der Krankenkasse nur genehmigen, soweit sie sich auf die Berufsunfähigkeit bezögen, wies die Beklagte ihn darauf hin, dass sie auch prüfen wolle, ob der Versicherungsvertrag ordnungsgemäß zustande gekommen sei.

Zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindung zu diesem Zweck war der Kläger im Weiteren nicht bereit. Eine von ihm zuvor noch formulierte und unterzeichnete “Einwilligung und Schweigepflichtentbindungserklärung” hatte die Beklagte zunächst als unzureichend abgelehnt; als sie diese später dennoch für eine Abfrage der Gesundheitsverhältnisse des Klägers für die Zeit ab Juni 2002 nutzen wollte, widersprach der Kläger dieser Datenerhebung ausdrücklich, soweit sie die Überprüfung “vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen” betreffe. Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit, sie stelle die weitere Leistungsprüfung ein, und berief sich darauf, die geltend gemachten Leistungsansprüche des Klägers seien nicht fällig.

Mit seiner Klage hat der Kläger die Zahlung von Berufsunfähigkeitsrente, die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten zur jährlichen Rentenerhöhung sowie die Freistellung von der Prämienzahlung begehrt.

Das Landgericht hat die Klage als derzeit unbegründet abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung des Klägers hat das Kammergericht zurückgewiesen. Die Revision des Klägers verfolgt die erhobenen Ansprüche weiter.

Entscheidungsgründe

Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.

I. Das Berufungsgericht, dessen Entscheidung in VersR 2014, 1191 veröffentlicht ist, hat ausgeführt, der Leistungsanspruch des Kl ägers sei derzeit jedenfalls nicht fällig, da die Beklagte ihre Leistungsprüfung nicht abschließen könne. Es fehle die erforderliche Einwilligung des Klägers, die es der Beklagten ermögliche, Gesundheitsdaten aus der Zeit vor dem Vertragsschluss zu erheben. Infolgedessen habe die Beklagte nicht prüfen können, ob die behauptete Berufsunfähigkeit bereits vor Vertragsbeginn eingetreten sei und ob ihr eventuell wegen einer Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten des Klägers ein Anfechtungs- oder Rücktrittsrecht zustehe.

Zur Feststellung des Versicherungsfalles gehöre auch die Prüfung, ob der Versicherungsvertrag wirksam zustande gekommen sei und sich das versicherte Risiko erst nach Beginn des Versicherungsschutzes verwirklicht habe. Die hierfür benötigten Daten dürfe der Versicherer im Rahmen der Leistungsprüfung erheben. Dem stehe weder § 213 VVG noch das Recht des Klägers auf informationelle Selbstbestimmung entgegen.

Der Versicherer sei nicht verpflichtet, die Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten ausschließlich vor Vertragsschluss zu prüfen. Die Erhebung vorvertraglicher Gesundheitsdaten sei weder auf Umstände beschränkt, die Einfluss auf den Versicherungsfall gehabt haben könnten, noch auf Fälle, in denen bereits ein konkreter Anfangsverdacht für eine vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzung vorliege. Im Streitfall habe aber ohnehin ein ausreichender Prüfungsanlass wegen der zeitlichen Nähe der Vertragserklärung des Klägers zu der vorgetragenen Diagnose bestanden.

Die Beklagte habe im Laufe des Rechtsstreits auch nicht auf die Datenerhebung verzichtet.

II. Das hält der rechtlichen Überprüfung im Ergebnis stand.

Ein Leistungsanspruch des Klägers ist derzeit jedenfalls noch nicht fällig, weil die Beklagte notwendige Erhebungen zur Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Klägers aufgrund dessen unzureichender Mitwirkung nicht hat abschließen können.

1. Die Fälligkeit des Leistungsanspruchs hängt nach § 14 Abs. 1 VVG auch vom Abschluss der Ermittlungen des Versicherers zur Frage einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers ab.

a) Gemäß § 14 Abs. 1 VVG sind Geldleistungen des Versicherers mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Leistungsumfangs notwendigen Erhebungen fällig. Hierzu zählen entgegen der Auffassung der Revision auch solche Nachforschungen, die klären sollen, ob der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss seine vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten im Sinne von § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG ordnungsgemäß erfüllt hat (OLG Hamburg VersR 2010, 749, 750 [OLG Hamburg 02.03.2010 – 9 U 186/09] ; OLG Hamm VersR 2015, 1497, 1498; OLG Köln VersR 2015, 305; HK-VVG/Muschner, 3. Aufl. § 14 Rn. 16, 25; MünchKomm-VVG/Fausten, 2. Aufl. § 14 Rn. 22; Armbrüster in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 14 Rn. 8; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 14 Rn. 6; Marlow/ Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1460; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 84; Britz, VersR 2015, 410, 411; Fricke, VersR 2009, 297, 300; Höra, r+s 2008, 89, 93; Rixecker, ZfS 2007, 556; a.A. Egger, VersR 2015, 1209, 1211).

b) Anders als die Revision meint, steht dem nicht entgegen , dass vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzungen weder den Eintritt des Versicherungsfalles betreffen, noch Auswirkungen auf die Bemessung der Versicherungsleistung haben, da sie lediglich rechtsvernichtende Gestaltungsrechte (Rücktritt nach § 19 Abs. 2 VVG und Arglistanfechtung nach § 22 VVG i.V.m. § 123 BGB ) begründen können (so aber Egger, VersR 2015, 1209, 1210 f.; ders., VersR 2014, 1304, 1306).

aa) Soweit der Wortlaut des § 14 Abs. 1 VVG die Fälligkeit der Geldleistungen des Versicherers von der Beendigung der “zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen” abhängig macht, wird davon auch die Prüfung der Vertragswirksamkeit erfasst. Sowohl der Versicherungsfall als auch der Umfang einer auf diesen gestützten Versicherungsleistung setzen einen wirksamen Versicherungsvertrag voraus.

bb) Für dieses weite Verständnis des § 14 Abs. 1 VVG sprechen Sinn und Zweck der Vorschrift, die dem Versicherer angesichts häufig schwieriger rechtlicher und tatsächlicher Fragen Zeit zur Prüfung einräumen will, ob und in welcher Höhe er zur Leistung verpflichtet ist (Johannsen in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 14 VVG Rn. 3). Dies erstreckt sich auch auf Fragen nach der Wirksamkeit des Versicherungsvertrages, welche die grundlegende Voraussetzung für die Leistungsverpflichtung des Versicherers bildet. Denn es widerspräche dem Zweck des § 14 Abs. 1 VVG , die Fälligkeit der Versicherungsleistung ungeachtet des Vorliegens von Umständen eintreten zu lassen, welche die Vertragswirksamkeit infrage stellen.

cc) Eine Unterscheidung danach, ob tatsächliche Umstände die Leistungspflicht des Versicherers unmittelbar entfallen lassen oder ihm lediglich ein Gestaltungsrecht verschaffen, den Versicherungsvertrag durch eine Anfechtungs- oder Rücktrittserklärung zu Fall zu bringen, ist insoweit nicht geboten. Denn das von § 14 Abs. 1 VVG letztlich geschützte Interesse des Versicherers und der Versichertengemeinschaft, Leistungen nicht ohne Grund oder auf Grundlage einer unzureichenden Prüfung erbringen zu müssen, ist in beiden Fällen gleichermaßen berührt.

2. Die Erhebungen der Beklagten zur Frage vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Klägers sind in Anbetracht seiner Weigerung, in jeglicher Weise an der Beschaffung der insoweit relevanten Gesundheitsdaten bei seinen Krankenkassen sowie dem ihn behandelnden Arzt mitzuwirken, nicht als beendet im Sinne des § 14 Abs. 1 VVG anzusehen.

a) Ob das auch dann gälte, wenn der Versicherungsnehmer aus keinem rechtlichen Grund zur Mitwirkung bei einer solchen Datenerhebung des Versicherers gehalten wäre (Spuhl, VuR 2009, 1, 4; Looschelders, JR 2010, 530, 532), kann dahinstehen, denn im Streitfall traf den Kläger eine entsprechende Obliegenheit. Diese ergibt sich allerdings nicht aus § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB, der infolge unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers gemäß § 307 BGB unwirksam ist (hierzu aa)), sondern aus § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 AVB i.V.m. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG (hierzu bb)).

aa) § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB hält der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB nicht stand. Die Klausel bestimmt, dass die versicherte Person im Rahmen der Leistungsprüfung bestimmte Auskunftspersonen zu ermächtigen hat, auf Verlangen des Versicherers Auskunft zu erteilen. Das benachteiligt den Versicherungsnehmer entgegen dem Gebot von Treu und Glauben unangemessen, weil das Recht des Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung aus Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG missachtet wird. Damit widerspricht die Klausel zugleich dem Grundgedanken des § 213 VVG .

(1) Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung gewährleistet als besondere Ausprägung des allgemeinen Persönlichkeitsrec hts die Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen (grundlegend: BVerfGE 65, 1, 43 [BVerfG 15.12.1983 – 1 BvR 209/83] ). Als Grundrecht entfaltet es im Privatrecht seine Wirkkraft über die Vorschriften, die das jeweilige Rechtsgebiet unmittelbar beherrschen (sog. mittelbare Drittwirkung; hierzu grundlegend: BVerfGE 7, 198, 205 [BVerfG 15.01.1958 – 1 BvR 400/51] ), und ist insbesondere bei der Auslegung von Generalklauseln (BVerfG aaO 205 f.), wie hier von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB , zu beachten.

(2) Demgemäß sind Bestimmungen in allgemeinen Versicherungsbedingungen als unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers anzusehen, die einen informationellen Selbstschutz vereiteln oder unzumutbar werden lassen ( Senatsurteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 29 m.w.N.). Nach Auslegung von § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB ist das hier der Fall.

(a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an ( Senatsurteile vom 17. Februar 2016 – IV ZR 353/14 , VersR 2016, 720 Rn. 15; vom 23. Juni 1993 – IV ZR 135/92 , BGHZ 123, 83, 85 ; st. Rspr.).

(b) Ein solcher Versicherungsnehmer entnimmt § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB, dass der Versicherte im Fall der Geltendmachung von Leistungsansprüchen die dort genannten Auskunftspersonen uneingeschränkt zu ermächtigen hat, dem Versicherer auf dessen Verlangen hin unmittelbar Auskunft zu erteilen. Eine inhaltliche Begrenzung dieser Verpflichtung auf Auskünfte etwa nur zu bestimmten Themen oder Zeiträumen lässt sich für ihn nicht ersehen.

In dieser Auslegung nimmt die Klausel dem Versicherten die Möglichkeit, die Sachdienlichkeit der Informationserhebung zu überprüfen und die Preisgabe – auch sensibler – Daten selbst zu steuern (vgl. Höra in Bruck/Möller, VVG 9. Aufl. § 213 Rn. 68; MünchKomm-VVG/Wandt, 2. Aufl. § 31 Rn. 68; Benkel/Hirschberg, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung 2. Aufl. § 4 BUZ 2008 Rn. 6; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 7; ders./Kloth, NJOZ 2 009, 1370, 1393; Rixecker, ZfS 2007, 37).

(c) Zugleich steht § 22 Abs. 2 Satz 2 AVB damit in Widerspruch zu dem Grundgedanken des § 213 VVG . Dieser regelt zwar nach seinem Wortlaut lediglich die Voraussetzungen, unter denen der Versicherer berechtigt ist, personenbezogene Daten bei Dritten zu erheben, und nicht die Frage, inwiefern der Versicherte vertraglich angehalten werden kann, für den Versicherer diese Voraussetzungen zu schaffen. Die Vorschrift soll aber nach dem Willen des Gesetzgebers gerade auch die Grundsätze aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23. Oktober 2006 (VersR 2006, 1669 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ) umsetzen und den verfassungsrechtlich geforderten wirkungsvollen Selbstschutz gewährleisten (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Rechtsausschusses vom 28. Juni 2007, BT-Drucks. 16/5862 S. 100; Höra, r+s 2008, 89, 93). Dem widerspräche es, die Ausübung der dazu geschaffenen gesetzlichen Möglichkeiten des Versicherten, die nach Abs. 1 erforderliche Einwilligung zu verweigern oder trotz erteilter Einwilligung der Datenerhebung nach Abs. 2 Satz 2 zu widersprechen, regelmäßig als Verstoß gegen vertragliche Mitwirkungsobliegenheiten anzusehen (vgl. MünchKomm-VVG/Eberhardt, § 213 Rn. 75). Denn die Wahrnehmung verfassungsrechtlich gebotener Rechte kann grundsätzlich nicht als Obliegenheitsverletzung gewertet werden (Höra in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 213 VVG Rn. 68; Britz, Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch Versicherungs unternehmen bei Dritten gemäß § 213 VVG unter Berücksichtigung des Gendiagnostikgesetzes, 2011 S. 211; Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1473).

bb) Den Kläger trifft indes eine Obliegenheit zur Mitwirkung bei der Datenerhebung der Beklagten – auch zur Frage vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen – aus § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 AVB i.V.m. § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG .

(1) Gemäß § 31 Abs. 1 VVG kann der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalles verlangen, dass der Versicherungsnehmer jede Auskunft erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist (Satz 1), und dass ihm insoweit Belege vorgelegt werden, als deren Beschaffung dem Versicherungsnehmer billigerweise zugemutet werden kann (Satz 2). § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 AVB gestaltet die gesetzliche Regelung dahingehend aus, dass der Versicherer auf seine Kosten vom Versicherungsnehmer notwendige Nachweise – auch über die wirtschaftlichen Verhältnisse und ihre Veränderungen – fordern kann, insbesondere zusätzliche Auskünfte und Aufklärungen, auch die des Arbeitgebers über den Beruf im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses.

§ 31 Abs. 1 VVG entspricht § 34 VVG a.F. (BT-Drucks. 16/3945 S. 70) und beruht auf dem Gedanken einer kooperativen Regulierung des Versicherungsfalles auf der Basis eines strukturierten, von Treu und Glauben beherrschten Informations- und Kommunikationsprozesses, der die zwischen den Vertragsparteien bestehende Informationsasymmetrie ausgleichen und dem Versicherer damit die Prüfung seiner eventuellen Leistungspflicht ermöglichen soll (vgl. Brömmelmeyer in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 31 VVG Rn. 2 m.w.N.). Die nach dem Gesetz zwar sanktionslose, für den Versicherungsnehmer dennoch verbindliche Obliegenheit nach § 31 Abs. 1 VVG setzt ein Verlangen des Versicherers voraus (vgl. zur Erforderlichkeit einer Aufforderung des Versicherers im Fall der Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers: Senatsurteil vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04 , VersR 2006, 258 Rn. 16 m.w.N.). Danach muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer, der sich ein klares Bild von seiner Leistungspflicht machen will, erst auf entsprechende Aufforderung hin weitere Kenntnisse verschaffen und Beweise erbringen (Möller in Bruck/Möller, 8. Aufl. § 34 VVG Anm. 3 f.).

Dabei kommt dem Versicherer grundsätzlich ein erheblicher Beurteilungsspielraum zu, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht auf ausreichender und gesicherter Tatsachengrundlage treffen zu können. Insbesondere kommt es nicht darauf an, ob sich die geforderten Angaben nach dem Ergebnis der Prüfung tatsächlich als wesentlich erweisen, da die Frage der Erforderlichkeit ex ante zu beurteilen ist (zum Vorstehenden: Senatsurteile vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 34; vom 22. Oktober 2014 – IV ZR 242/13 , VersR 2015, 45 Rn. 18; vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04 , VersR 2006, 258 Rn. 14; jeweils m.w.N.).

(2) Umstritten ist aber, ob der Versicherer auch nach Umständen fragen und die Vorlage von Belegen verlangen darf, die es ihm erlauben, die Verletzung von vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten durch den Versicherungsnehmer zu beurteilen, insbesondere wie das Tatbestandsmerkmal des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG “zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich” auszulegen ist.

Älterer obergerichtlicher Rechtsprechung und einem Teil des Schrifttums zufolge soll eine eng am Wortlaut orientierte Auslegung geboten sein, nach der die Aufklärungsobliegenheit über die Abwicklung des konkreten Versicherungsfalles nicht hinausgeht und sich damit nicht auf Umstände erstreckt, die ausschließlich Anfechtungs- und Rücktrittsgründe zu begründen vermögen (noch zu § 34 VVG a.F.: OLG Hamm VersR 1978, 1060, 1061; OLG Köln r+s 1993, 72, 74; Möller in Bruck/ Möller, 8. Aufl. § 34 VVG Anm. 12; zu § 31 VVG n.F.: MünchKomm-VVG/ Wandt, 2. Aufl. § 31 Rn. 39; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 31 VVG Rn. 10; ders. in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 46 Rn. 210; Egger, VersR 2015, 1209, 1210; ders., VersR 2014, 1304, 1306; ders., VersR 2012, 810, 812).

Gegenstimmen in der Literatur sehen demgegenüber – wie die herrschende Meinung zu § 14 Abs. 1 VVG – auch die Aufklärung solcher Umstände als erforderlich im Sinne des § 31 Abs. 1 VVG an, die dazu dienen, eine Anzeigeobliegenheitsverletzung oder arglistige Täuschung des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss aufzudecken (HK-VVG/ Muschner, 3. Aufl. § 31 VVG Rn. 5; Reichel in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 21 Rn. 32; Marlow/ Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1460; Britz, VersR 2015, 410, 411; Fricke, VersR 2009, 297, 300; Neuhaus/Kloth, N JOZ 2009, 1370, 1394).

(3) Die letztgenannte Ansicht überzeugt. Für sie streiten im Wesentlichen die gleichen Argumente, die schon für die weite Auslegung des nahezu wortgleichen § 14 Abs. 1 VVG ausschlaggebend sind (siehe hierzu die Ausführungen unter 1 b):

Der Wortlaut des § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG kann dahin verstanden werden, dass die Prüfung der Vertragswirksamkeit mitumfasst werden soll. Dafür sprechen – ähnlich wie bei § 14 Abs. 1 VVG – Sinn und Zweck der Vorschrift: Zielt § 14 Abs. 1 VVG darauf ab, dem Versicherer die erforderliche Zeit zur Prüfung zu verschaffen, ob und in welcher Höhe er zur Leistung verpflichtet ist (hierzu 1 b bb), soll § 31 Abs. 1 VVG ihn dazu befähigen, die hierzu erforderliche Tatsachengrundlage zu ermitteln. Beide Regelungen bezwecken damit im Kern, dem Versicherer eine sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht zu ermöglichen (vgl. Senatsurteil vom 22. Oktober 2014 – IV ZR 242/13 , VersR 2015, 45 Rn. 19 zu § 34 VVG a.F.). Hierzu zählt die Prüfung der Vertragswirksamkeit. Insoweit ist auch hier ohne Belang, ob es bei der Prüfung des Versicherers um tatsächliche Umstände geht, welche seine Leistungspflicht unmittelbar entfallen lassen, oder solche, die ihm lediglich ein Gestaltungsrecht verschaffen, mit dessen Hilfe er den Vertrag nachträglich zu Fall bringen kann.

(4) Das Bestehen der entsprechenden Obliegenheit ist entgegen der Auffassung der Revision nicht davon abhängig, dass dem Versicherer Anhaltspunkte für eine vorvertragliche Anzeigeobliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers vorliegen. Zwar findet die Obliegenheit – wie die Wirksamkeit von § 22 Abs. 2 Satz 2 der AVB – ihre Grenze im Recht des Versicherungsnehmers auf informationelle Selbstbestimmung. Dieses Grundrecht begrenzt indes nur den Umfang der Obliegenheit, ohne an ihr Eingreifen erhöhte Anforderungen zu stellen.

(a) Die Obliegenheit des Versicherungsnehmers, bei der Beschaffung seiner persönlichen Daten durch den Versicherer mitzuwirken, berührt sein grundrechtlich geschütztes Interesse an informationellem Selbstschutz. Denn das Recht auf informationelle Selbstbestimmung gewährleistet die Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst über die Preisgabe und Verwendung seiner persönlichen Daten zu bestimmen, unabhängig davon, ob die Daten bei einem Dritten (vgl. BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 43 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ; VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 22]) oder beim Grundrechtsträger selbst (vgl. BVerfGE 65, 1, 45 [BVerfG 15.12.1983 – 1 BvR 209/83] ) erhoben werden.

Das bedeutet allerdings nicht, dass jede Verpflichtung des Versicherungsnehmers zur Mitwirkung bei der Datenerhebung des Versicherers sein allgemeines Persönlichkeitsrecht verletzte. Vielmehr steht dem Interesse des Versicherungsnehmers an informationeller Selbstbestimmung das ebenfalls erhebliche Offenbarungsinteresse des Versicherers gegenüber, das in der Vertragsfreiheit wurzelt und damit durch Art. 12 GG ebenfalls grundrechtlichen Schutz genießt ( Senatsurteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 31; BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 50 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ; VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 21]).

Beiden Grundrechten ist bei der Auslegung des § 31 Abs. 1 VVG nach dem Prinzip der praktischen Konkordanz Geltung zu verschaffen, indem die kollidierenden Grundrechtspositionen so zu begrenzen sind, dass sie für alle Beteiligten möglichst wirksam werden (vgl. Senatsurteil vom 14. November 2007 – IV ZR 74/06 , BGHZ 174, 127 Rn. 143 ; BGH, Urteil vom 2. April 2015 – I ZR 59/13 , BGHZ 205, 22 Rn. 43 ).

(b) Dabei ist einerseits dem berechtigten Interesse des Versicherungsnehmers Geltung zu verschaffen, dass keine Daten erhoben werden, die dem Versicherer über das erforderliche Maß hinaus in weitem Umfang sensible Informationen über den Versicherungsnehmer gewähren (vgl. Senatsurteil vom 13. Juli 2016 – IV ZR 292/14 , VersR 2016, 1173 Rn. 32; BVerfG VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 27]). Das wäre – wie die Revision richtig erkennt – nicht gewährleistet, wenn der Versicherungsnehmer seine Mitwirkung bei der Beschaffung entsprechender Daten durch den Versicherer zwar faktisch verweigern könnte, dadurch aber stets seine Mitwirkungsobliegenheit nach § 31 Abs. 1 VVG missachtete und die Fälligkeit seines Leistungsanspruchs nach § 14 Abs. 1 VVG gefährdete. Denn damit wäre der Versicherer im Ergebnis bis zu einem eventuellen Einlenken des Versicherungsnehmers faktisch leistungsfrei, obgleich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts Versicherte einer Berufsunfähigkeitsversicherung nicht auf die Möglichkeit verwiesen werden können, um des informationellen Selbstschutzes willen die Leistungsfreiheit des Versicherers hinzunehmen (BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 39 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ; VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 25]).

Auf der anderen Seite ist das anerkennenswerte Interesse des Versicherers und auch der Gemeinschaft der Versicherten (vgl. OLG Saarbrücken VersR 2009, 1478, 1481 [OLG Saarbrücken 09.09.2009 – 5 U 510/08-93] ) zu wahren, zur Vermeidung ungerechtfertigter Versicherungsleistungen alle Tatsachen – auch Hilfstatsachen – zu erfahren, die unmittelbar oder auch erst nach der Ausübung von Gestaltungsrechten zu seiner Leistungsfreiheit führen können (vgl. Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 32). Dabei ist zu berücksichtigen, dass es im Zeitpunkt der Datenerhebung oft noch nicht möglich ist, sicher zu beurteilen, auf welche Tatsachen es bei der Beurteilung der Leistungspflicht am Ende ankommt (vgl. BVerfG VersR 2013, 1425, 1427 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 22]; HK-VVG/Muschner, 3. Aufl. § 213 Rn. 22; Fricke, VersR 2009, 297, 300).

(c) Die Abwägung der vorstehenden Belange führt nicht dazu, die den Versicherungsnehmer treffende Mitwirkungsobliegenheit auf Fälle zu beschränken, in denen bereits eine konkrete Verdachtslage für eine Anzeigeobliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers besteht (so aber Büchner, Neue Entwicklungen und alte Probleme in der Berufsunf ähigkeitsversicherung nach der VVG-Reform 2015 S. 236; Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1461; ähnlich: Egger, VersR 2012, 810, 813), welche – wie die Revision meint – sogar die subjektiven Voraussetzungen der Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers umfassen müsste. Denn der dem Versicherer zuzubilligende Beurteilungsspielraum in der Frage, welche Angaben er zur Sachverhaltsermittlung für erforderlich hält, wäre zu weitgehend eingeschränkt, müsste er zur Rechtfertigung seiner Erhebungen zunächst jeweils im Einzelnen darlegen und gegebenenfalls beweisen, dass die Fallumstände den konkreten Verdacht einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit durch den Versicherungsnehmer begründeten.

Vielmehr ist der Ausgleich der insoweit widerstreitenden Interessen dadurch herzustellen, dass der Versicherungsnehmer bei der Erhebung von Daten durch den Versicherer grundsätzlich nur insoweit mitzuwirken hat, als diese zur Prüfung des Leistungsfalles relevant sind. Kann der Umfang der Datenerhebung nicht von vornherein auf entsprechende Informationen beschränkt werden, weil dem Versicherer noch unbekannt ist, worauf er sein Augenmerk zu richten hat, so erstreckt sich die Obliegenheit des Versicherungsnehmers zunächst auf die Einholung solcher weniger weitreichender und persönlichkeitsrelevanter Vorinformationen, die dem Versicherer eine Konkretisierung ermöglichen, welche Informationen im Weiteren tatsächlich für die Leistungsprüfung relevant sind (vgl. BVerfG VersR 2013, 1425, 1428 [BVerfG 17.07.2013 – 1 BvR 3167/08] [[…] Rn. 29]).

Dies kann im Fall eines geringen Kenntnisstandes des Versicherers eine gestufte, einem Dialog vergleichbare (vgl. dazu BVerfG aaO 1427 f. [[…] Rn. 22, 28]) Datenerhebung erforderlich werden lassen, in deren Rahmen zunächst Vorinformationen allgemeiner Art erhoben werden, auf deren Grundlage der Versicherer sodann einzelne, spezifischere Anfragen zu stellen vermag, deren Beantwortung unter Umständen wiederum zur Grundlage noch weiter ins Detail gehender Erkundigungen werden kann.

Nach allem ist der Versicherungsnehmer aufgrund der ih n treffenden Aufklärungsobliegenheit weder gehalten, dem Versicherer bei der Datenerhebung – selbst wenn sich diese auf eine oder wenige Auskunftspersonen beschränken sollte – völlig freie Hand zu lassen, noch muss er seinerseits vorformulierte Entwürfe des Versicherers für weit gefasste Schweigepflichtentbindungserklärungen oder ähnliche Ermächtigungen des Versicherers in der Weise modifizieren, dass sie über das genannte Maß nicht hinausgehen (vgl. BVerfG aaO). Vielmehr werden sich die Erhebungen des Versicherers zunächst auf solche Informationen zu beschränken haben, die ihm einen Überblick über die zur Beurteilung des Versicherungsfalles einschließlich des vorvertraglichen Anzeigeverhaltens des Versicherungsnehmers relevanten Umstände ermöglichen.

Dies kann etwa auf einer ersten Stufe der Erhebungen die Frage betreffen, wann in dem für die Anzeigeobliegenheit maßgeblichen Zeitraum ärztliche Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden haben, was beispielsweise durch eine Auskunft des Krankenversicherers beantwortet werden könnte, den der Versicherungsnehmer zunächst nur insoweit von seiner Schweigepflicht entbinden müsste. Besonders sensible Gesundheitsdaten (etwa Diagnosen, Behandlungsweisen oder Verordnungen betreffend) blieben von der Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers so lange nicht umfasst, bis der Versicherer aufgrund seiner Prüfung der Vorinformationen sein Auskunftsverlangen weiter konkretisiert. Erst dann wäre der Versicherungsnehmer gehalten, dieser Konkretisierung entsprechende Schweigepflichtentbindungen zu erteilen.

Allerdings bleibt es ihm unbenommen, zur Beschleunigung der Leistungsprüfung stattdessen sogleich umfassende Auskünfte zu erteilen und auch eine unbeschränkte Schweigepflichtentbindung zu erklären. Denn als Träger des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung steht es ihm frei, Daten anderen gegenüber zu offenbaren (vgl. BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 34 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ). Hierüber und über die andernfalls nach den vorgenannten Maßstäben schrittweise zu erfüllende Obliegenheit, Schweigepflichtentbindungen zu erteilen, hat der Versicherer den Versicherungsnehmer eingangs seiner Erhebungen zu informieren.

(5) Gegen die Annahme einer derart begrenzten Mitwirkungsobliegenheit des Versicherungsnehmers aus § 31 Abs. 1 VVG greifen die von der Revision und Teilen der Literatur erhobenen Einwände nicht durch.

(a) Soweit der Senat im Urteil vom 28. Oktober 2009 (IV ZR 140/08 , VersR 2010, 97 Rn. 23) das Interesse des Versicherungsnehmers als hoch eingestuft hat, Informationen über ihn betreffende Erkrankungen geheim zu halten und den Umgang damit zu kontrollieren, hat er zugleich hervorgehoben, dass das Recht des Versicherungsnehmers auf informationelle Selbstbestimmung im Verhältnis der Vertragspartner einer Berufsunfähigkeitsversicherung dadurch modifiziert ist, dass es dem Versicherungsnehmer von Gesetzes wegen obliegt, dem Versicherer relevante Informationen über seinen Gesundheitszustand auch im Leistungsfall zugänglich zu machen, soweit dies zur Prüfung der Leis tungspflicht erforderlich ist, um dem legitimen Interesse des Versicherers an der Kenntnis und Verwendung dieser Informationen Rechnung zu tragen (Senat aaO Rn. 24).

(b) Anderes ergibt sich auch nicht aus § 213 Abs. 1 VVG .

Dessen Tatbestand ist von seinem Wortlaut her weiter als der des § 31 Abs. 1 VVG , weil er die Erhebung personenbezogener Daten für zulässig erklärt, deren Kenntnis “für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht” erforderlich ist. Ferner wird der wirkungsvolle informationelle Selbstschutz, den die Regelung bezwecken soll, durch die Begrenzung des Obliegenheitsumfangs (s. oben 2 a bb (4) (c)) gewährleistet. Das gilt insbesondere auch für das achtens- und schützenswerte Interesse redlicher Versicherungsnehmer an der Geheimhaltung sensibler Gesundheitsdaten. Der Einwand der Revision, die vom Versicherer erhobenen Daten könnten inhaltlich falsch sein und begründeten für den redlichen Versicherungsnehmer das Risiko, mit tatsächlich nicht gegebenen Gestaltungsrechten konfrontiert und deshalb in einen langwierigen Rechtsstreit verwickelt zu werden, greift nicht durch. Die jeder Ermittlung anhaftende Möglichkeit eines falschen Ermittlungsergebnisses kann die Zulässigkeit der Ermittlung als solche nicht infrage stellen.

Dementsprechend geht auch die überwiegende Meinung in Rechtsprechung und Literatur zu Recht davon aus, § 213 VVG stehe einer Datenerhebung zum Zwecke der Überprüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen des Versicherungsnehmers nicht entgegen (OLG Saarbrücken VersR 2013, 1157, 1161 [OLG Saarbrücken 10.10.2012 – 5 U 408/11; 5 U 408/11 – 57] ; Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 213 VVG Rn. 46; HK-VVG/Muschner, 3. Aufl. § 213 VVG Rn. 22; Eichelberg in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 213 VVG Rn. 7; Wolf in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 213 VVG Rn. 8; Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 213 Rn. 30; Rixecker in Langheid/Rixecker, VVG 5. Aufl. § 213 Rn. 13; Britz, Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch Versicherungsunternehmen bei Dritten gemäß § 213 VVG unter Berücksichtigung des Gendiagnostikgesetzes, 2011 S. 135 f.; Reichel in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 21 Rn. 32; Neuhaus, Berufsunfähigkeitsversicherung 3. Aufl. P Rn. 33; Britz, VersR 2015, 410, 412; Fricke, VersR 2009, 297, 299 f.; Höra, r+s 2008, 89, 93; Rixecker, ZfS 2007, 556; jedenfalls soweit konkreter Anfangsverdacht vorliegt: Höra in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 213 VVG Rn. 36; Marlow/Spuhl, Das Neue VVG kompakt 4. Aufl. Rn. 1460 f.; a.A. Egger, VersR 2012, 810, 813; ders., VersR 2014, 553, 554; ders., VersR 2014, 1304, 1306; ders., VersR 2015, 1209, 1211).

Zwar wird in der Literatur vereinzelt gefordert, zwischen der als Versicherungsfall geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigung und dem Informationsbegehren des Versicherers müsse eine kausale Verbindung bestehen (Egger, VersR 2012, 810, 813; ders., VersR 2014, 1304, 1307; Neuhaus/Kloth, NJOZ 2009, 1370, 1375 f.). Dem kann aber schon deshalb nicht gefolgt werden, weil eine solche Einschränkung der Datenerhebung im Wortlaut des Gesetzes keine Stütze findet und jedenfalls das Recht des Versicherers, den Versicherungsvertrag im Fall einer arglistigen Täuschung des Versicherungsnehmers bei Vertragsschluss nach § 123 BGB anzufechten, eine solche Kausalität nicht voraussetzt.

(c) Soweit die Revision darauf verweist, der Versicherer könne dann, wenn ihm konkrete, greifbare Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Anzeigeobliegenheitsverletzung vorlägen, ohnehin von “seinem Recht Gebrauch machen und den Vertrag anfechten bzw. den Rücktritt erklären”, so dass er keiner weiteren Auskünfte mehr bedürfe, überzeu gt dies bereits deshalb nicht, weil es den Interessen beider Parteien des Versicherungsvertrages widerspräche, dem Versicherer eine fundierte Überprüfung des Sachverhalts im Wege der Datenerhebung zu verwehren und ihn auf diese Weise zu einem Rücktritt oder einer Arglistanfechtung aufgrund eines bloßen Verdachts zu drängen.

(d) Ein die Datenerhebung rechtfertigendes schutzwürdiges Interesse des Versicherers lässt sich auch nicht mit der Erwägung verneinen, er könne durch Gestaltung der Antragsfragen und Umorganisation seines Vertriebs bereits die vorvertragliche Beschaffung der für ihn risikorelevanten Informationen mitgestalten. Eine Pflicht des Versicherers, die Richtigkeit sämtlicher bei der Vertragsanbahnung erteilten Auskünfte des Versicherungsnehmers – so sie nicht ersichtlich unklar oder unvollständig sind (vgl. hierzu Senatsurteil vom 5. März 2008 – IV ZR 119/06 , VersR 2008, 668 Rn. 10 m.w.N.) – bereits vor Vertragsschluss zu überprüfen, sieht das Gesetz nicht vor.

(e) Der so verstandenen Mitwirkungsobliegenheit des Versicherungsnehmers aus § 31 Abs. 1 VVG steht auch nicht der allgemeine prozessuale Grundsatz entgegen, dass derjenige, der aus einer Rechtsnorm für sich günstige Rechtsfolgen herleiten möchte, deren Voraussetzungen darlegen und beweisen muss (a.A. Egger, VersR 2012, 810, 818 f.; ders., VersR 2015, 1209, 1218). Diese Regel ist hier nicht einschlägig.

Denn im Unterschied zum Zivilprozess wird das außergerichtliche Leistungsprüfungsverfahren des Versicherers vom Gedanken der kooperativen Regulierung des Versicherungsfalles getragen (vgl. Brömmelmeyer in Bruck/Möller, 9. Aufl. § 31 VVG Rn. 2 m.w.N.), der unter anderem in der gesetzlichen Informationsobliegenheit des Versicherungsnehmers seine Ausprägung findet und seine Grundlage darin hat, dass sich das Versicherungsverhältnis in besonderem Maß auf das wechselseitige Vertrauen beider Vertragspartner gründet (vgl. Senatsurteil vom 13. März 2013 – IV ZR 110/11 , VersR 2013, 609 Rn. 26).

(f) Schließlich greifen auch die in Teilen der Literatur erhobenen Bedenken nicht durch, wonach es dem Versicherungsnehmer nicht zuzumuten sei, am Entzug seiner Ansprüche und Rechtsposition mitzuwirken (so: Egger, VersR 2015, 1209, 1217). Der im Strafprozessrecht bedeutsame Grundsatz, dass niemand sich selbst bezichtigen muss, kann grundsätzlich nicht auf das Versicherungsvertragsrecht übertragen werden (vgl. Looschelders in Looschelders/Pohlmann, VVG 2. Aufl. § 31 Rn. 15). Der Versicherungsnehmer hat auf entsprechendes Verlangen des Versicherers ihm bekannte Tatsachen selbst dann wahrheitsgemäß und vollständig zu offenbaren, wenn das seinen eigenen Interessen widerstreitet, weil diese Tatsachen es dem Versicherer erst ermöglichen, seine Leistungspflicht sachgerecht zu prüfen und sich gegebenenfalls auf Leistungsfreiheit zu berufen ( Senatsurteile vom 13. Dezember 2006 – IV ZR 252/05 , VersR 2007, 389 Rn. 14; vom 16. November 2005 – IV ZR 307/04 , VersR 2006, 258 Rn. 13 m.w.N.).

b) Seiner nach all dem bestehenden Mitwirkungsobliegenheit hat der Kläger nicht genügt, weil er sich weigerte, der Beklagten die Beschaffung der zur Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen erforderlichen Gesundheitsdaten zu ermöglichen. Dies war nicht deshalb gerechtfertigt, weil die Beklagte mehr verlangt hätte, als dem Kläger nach Maßgabe von § 22 Abs. 2 Satz 1 Alt. 2 der AVB i.V.m. § 31 Abs. 1 VVG tatsächlich oblag.

aa) Entgegen der Auffassung der Revision ist es im Streitfall ausnahmsweise ohne Belang, dass die Einholung aller bei den Krankenkassen des Klägers gespeicherten Behandlungsdaten, die bis in den Juni 2002 zurückreichen, erheblichen Bedenken begegnet. Nachdem sich der Kläger ernsthaft und endgültig geweigert hatte, bei jedweder Erhebung von Gesundheitsdaten mitzuwirken, die nicht der Klärung des Versicherungsfalles, sondern der Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen dient, erschien ein gesondertes, enger gefasstes Mitwirkungsverlangen der Beklagten, die in der vorgerichtlichen Korrespondenz mit dem Kläger die Bereitschaft gezeigt hatte, über den Umfang der erforderlichen Schweigepflichtentbindung eine einvernehmliche Lösung herbeizuführen, letztlich aussichtslos. Insofern kommt es hier ausnahmsweise auch nicht darauf an, dass die Beklagte den Kläger nicht auf die Möglichkeit der schrittweisen Schweigepflichtentbindung hinwies (vgl. oben II 2 a bb (4) (c)), weil der Kläger durch sein Verhalten unzweifelhaft zum Ausdruck brachte, dass er eine Datenerhebung zur Aufklärung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen grundsätzlich zurückweise.

bb) Gleiches gilt in Bezug auf die Frage, ob die geforderte Mitwirkungshandlung dem Kläger im Sinne des § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG nicht zumutbar war, weil die Beklagte ihm kein Verfahren ermöglicht hat, in dessen Rahmen er die begehrten Informationen selbst hätte beschaffen und an die Beklagte weiterleiten können (vgl. hierzu: BVerfG VersR 2006, 1669 Rn. 60 [BVerfG 23.10.2006 – 1 BvR 2027/02] ). Auch insoweit war eine Aufforderung zur wahlweisen Mitwirkung des Klägers entbehrlich, weil er jegliche Datenerhebung zum Zwecke der Prüfung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheitsverletzungen ernsthaft und endgültig abgelehnt hatte.

c) Anderes ergibt sich schließlich weder aus den “Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft”, die vom Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) aufgestellt wurden, noch infolge einer von der Beklagten während des Rechtsstreits in erster Instanz versandten “Kundeninformation zur Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten sowie zur Schweigepflichtentbindung”.

Die Datenschutzregeln des GDV sind für den Streitfall bereits deshalb ohne Belang, weil sie erst im Revisionsverfahren vorgelegt worden sind und es daher an entsprechenden Feststellungen des Berufungsgerichts zu ihrem Inhalt fehlt ( § 559 ZPO ). Bei der von der Beklagten versandten Kundeninformation handelt es sich nach den revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Feststellungen des Berufungsgerichts um eine allgemein gehaltene Information ohne Bezug zur konkreten Leistungsprüfung. Ein Verzicht der Beklagten auf die hier beabsichtigte Datenerhebung ergibt sich daraus nicht.

Vorschriften
§ 213 VVG, § 14 Abs. 1 VVG, § 19 Abs. 1 Satz 1 VVG, § 19 Abs. 2 VVG, § 22 VVG, § 123 BGB, § 307 BGB, § 31 Abs. 1 Satz 2 VVG, § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, Art. 2 Abs. 1 GG, Art. 1 Abs. 1 GG, § 31 Abs. 1 VVG, § 34 VVG, § 31 Abs. 1 Satz 1 VVG, § 31 VVG, Art. 12 GG, § 213 Abs. 1 VVG, § 559 ZPO

Quelle: IWW

Berufsunfähigkeitsversicherung Rechtsfolgen Falschangabe

Der Versicherer einer Berufsunfähigkeitsversicherung muss deutlich auf die Rechtsfolgen einer Falschangabe hinweisen

Bundesgerichtshof: Beschluss vom 06.12.2017 – IV ZR 16/17
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, den Richter Felsch, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Lehmann und die Richterin Dr. Bußmann
am 6. Dezember 2017
beschlossen:

Tenor:

Der Senat beabsichtigt, die Revision der Beklagten gegen das Urteil des 4. Zivilsenats des Thüringer Oberlandesgerichts in Jena vom 15. Dezember 2016 gemäß § 552a Satz 1 ZPO auf ihre Kosten zurückzuweisen.

Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen

eines Monats
Stellung zu nehmen.

Gründe

I. Der Kläger nimmt die Beklagte auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente in Anspruch und begehrt die Feststellung, dass d er zwischen den Parteien bestehende Versicherungsvertrag nicht durch ein Vertragsanpassungsverlangen der Beklagten nach § 19 Abs. 4 Satz 2 VVG geändert worden ist.

Im Jahr 2009 schloss der Kläger bei der Beklagten eine Risikoversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ab. Sein Antrag wurde von einem Versicherungsvertreter der Beklagten aufgenommen, der das auf seinem Laptop gespeicherte, fünfseitige Antragsformular ausfüllte. Anschließend wurde das Formular ausgedruckt und vom Kläger unterschrieben.

Auf Seite 2 des Antragsformulars befindet sich vor den Gesundheitsfragen ein Abschnitt mit der Überschrift “Hinweis auf die Rechtsfolgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht”. Die drucktechnische Gestaltung dieser Überschrift unterscheidet sich nicht von derjenigen der übrigen Abschnittsüberschriften. Der Hinweistext selbst ist drucktechnisch so gestaltet wie der Text der weiteren Abschnitte des Formulars; seine beiden letzten Zeilen (“Bevor Sie unterschreiben, kontrollieren Sie bitte nochmals, ob alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrags geholfen hat.”) sind – ebenso wie einzelne Zeilen der übrigen Abschnitte des Antragsformulars – in Fettdruck verfasst. Die einzelnen Abschnitte sind optisch jeweils durch horizontale Linien voneinander getrennt.

Der fünftletzte Abschnitt vor der Unterschriftenleiste auf Seite 4 des Formulars ist mit “Erklärung” überschrieben und besteht aus folgendem, durchgehend fettgedrucktem Text:

“Ich bestätige, dass ich den Hinweis auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gelesen und verstanden habe. Alles vollständig – es folgen keine weiteren Risikoangaben.”
5

Bis auf eine Ausnahme, die das Rauchen betrifft, sind die Gesundheitsfragen im Antragsformular verneint, darunter die Frage, ob der Kläger in den letzten fünf Jahren aus gesundheitlichen Gründen durch Ärzte beraten oder untersucht worden sei. Tatsächlich hatte er im Jahr 2005 einen Radiologen aufgesucht, nachdem er sieben Jahre zuvor eine Lungenembolie erlitten hatte.

Der Kläger, ein Berufskraftfahrer, erlitt im Jahr 2013 erneut eine Lungenembolie und beantragte deswegen Leistungen aus der Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Die Beklagte lehnte dies mit Schreiben vom 7. August 2013 unter Hinweis auf unrichtig beantwortete Gesundheitsfragen ab. Sie erklärte, sie hätte dem Kläger bei Kenntnis von dessen gesundheitlichen Beeinträchtigungen keinen Versicherungsschutz in der gegebenen Form angeboten. Daher mache sie von ihrem Recht, den Vertrag rückwirkend anzupassen, mittels einer Ausschlussklausel Gebrauch, die unter anderem die vom Kläger zur Begründung seiner Berufsunfähigkeit angeführte Erkrankung erfasse.

Der Kläger hat behauptet, den Versicherungsvertreter der Beklagten bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen über die im Jahr 1998 erlittene Lungenembolie informiert zu haben. An die radiologische Untersuchung im Jahr 2005 habe er bei der Antragsaufnahme nicht gedacht.

Die Klage hat in den Vorinstanzen Erfolg gehabt. Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

II. Das Berufungsgericht hat angenommen, der Versicherungsvertrag sei nicht aufgrund der Erklärung der Beklagten im Schreiben vom 7. August 2013 rückwirkend gemäß § 19 Abs. 4 Satz 2 VVG geändert worden.

Dabei könne die vom Landgericht bejahte Frage, ob die drucktechnische Gestaltung des im Antragsformular enthaltenen Hinweises auf die Rechtsfolgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit unzureichend sei, offen bleiben. Die Beklagte habe jedenfalls nicht vorgetragen bzw. bewiesen, dass dieser Hinweis dem Kläger in einer Weise zur Kenntnis gebracht worden sei, die den gesetzlichen Anforderungen genüge. § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG verlange eine gesonderte Mitteilung in Textform; es müsse gewährleistet sein, dass es einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer möglich sei, den Inhalt des Hinweises zu verstehen. Eine Vorlage des Antragsformulars lediglich zur Unterschrift genüge insofern nicht. Es sei dem Kläger auch nicht verwehrt, sich auf die Nichterfüllung der Hinweispflicht zu berufen. Die Beklagte habe nicht den Nachweis geführt, dass der Kläger bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen arglistig getäuscht habe.

III. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision im Sinne von § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO liegen nicht vor, und das Rechtsmittel hat auch keine Aussicht auf Erfolg ( § 552a Satz 1 ZPO ).

1. Das Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil die Rechtsfrage, ob für die Einhaltung der Textform und der Kenntnisnahme des Hinweises nach § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG nicht nur die Vorlage des Antragsformulars zur Unterschrift, sondern auch zur Durchsicht zu verlangen sei, höchstrichterlich noch nicht geklärt sei. Auf diese Frage kommt es im Streitfall indes nicht an; ein Revisionszulassungsgrund ist nicht gegeben (vgl. zum Erfordernis der Entscheidungserheblichkeit BGH, Beschlüsse vom 19. Februar 2013 – VIII ZR 178/12 , […] Rn. 2 ff.; vom 7. Januar 2003 – X ZR 82/02 , BGHZ 153, 254 unter II 1 b [[…] Rn. 5]). Unabhängig davon, ob dem Kläger das Antragsformular nur zur Unterschrift oder auch zur Durchsicht vorgelegt worden ist, ist dieser von der Beklagten nicht, wie es § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG verlangt, durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeige obliegenheitsverletzung hingewiesen worden.

Wie der Senat bereits entschieden hat, sind die Anforderungen des § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG in Fällen, in denen der Versicherer den Versicherungsnehmer – wie hier – nicht in einer von sonstigen Erklärungen getrennten Urkunde auf die Folgen einer Anzeigeobliegenheitsverletzung hingewiesen hat, nur gewahrt, wenn die Belehrung drucktechnisch so gestaltet ist, dass sie sich deutlich vom übrigen Text abhebt und vom Versicherungsnehmer nicht übersehen werden kann ( Senatsurteil vom 27. April 2016 – IV ZR 372/15 , BGHZ 210, 113 Rn. 13; vgl. auch Senatsurteil vom 9. Januar 2013 – IV ZR 197/11 , BGHZ 196, 67 Rn. 24 m.w.N.). Dem genügt die im Antragsformular der Beklagten enthaltene Belehrung nicht.

Sie unterscheidet sich – wie das Landgericht zutreffend erkannt hat – drucktechnisch in keiner Weise von den übrigen Abschnitten des Formulars. Das trifft trotz der von der Revision angeführten Gestaltungsmerkmale zu. Dass die Abschnittsüberschrift in einer größeren Schrift als der Belehrungstext sowie in Fettdruck gehalten und der Abschnitt oberhalb der Überschrift und unterhalb des Belehrungstextes jeweils durch eine horizontale Linie eingerahmt ist, hebt den Belehrungstext nicht hinreichend hervor, weil auch die übrigen Abschnitte des Antragsformulars diese Merkmale aufweisen. Entgegen der Auffassung der Revision genügt das Formular auch nicht wegen des mit “Erklärung” überschriebenen Abschnitts auf Seite 4 den Anforderungen des § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG . Denn dieser Abschnitt enthält weder eine gesonderte Belehrung über die Folgen einer Anzeigeobliegenheitsverletzung noch einen konkreten Verweis auf die zwei Seiten vorher abgedruckte Belehrung.

2. Aus den vorstehenden Erwägungen hat das Rechtsmittel in der Sache keine Aussicht auf Erfolg. Soweit sich das Berufungsgericht nach der Beweisaufnahme nicht davon überzeugt hat, dass der Kläger die Gesundheitsfragen arglistig falsch beantwortet hat (vgl. hierzu Senatsurteil vom 12. März 2014 – IV ZR 306/13 , BGHZ 200, 286 Rn. 9 ff. ), wird dies von der Revision zu Recht nicht angegriffen.

Hinweis:Das Revisionsverfahren ist durch Revisionsrücknahme erledigt worden.

Vorschriften
§ 552a Satz 1 ZPO, § 19 Abs. 4 Satz 2 VVG, § 19 Abs. 5 Satz 1 VVG, § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO

Quelle: IWW

Anspruch, L 11 KR 1996/17, Landessozialgericht, MS-Erkrankt

MS-Erkrankter hat Anspruch auf hochwertiges Fußhebesystem bei besserem Gangbild

Landessozialgericht Baden-Württemberg: Urteil vom 19.06.2018 – L 11 KR 1996/17
Versicherte der GKV, die an einer progredient verlaufenden Multiplen Sklerose mit ausgeprägter Peronaeusparese leiden, haben Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebesystem Ness L300. In einem solchen Fall handelt es sich bei dem Fußhebesystem um ein Hilfsmittel, das nicht der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung, sondern dem unmittelbaren Ausgleich einer Behinderung (Gangstörung) dient.

L 11 KR 1996/17

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 07.04.2017 wird zurückgewiesen. Die Beklagte erstattet auch die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Berufungsverfahren.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit dem Hilfsmittel Fußhebesystem Typ Ness L300.

Die 1972 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer sekundär chronisch progredient verlaufenden Multiplen Sklerose (ED 7/99) mit Gangstörung mit Lähmungen (ausgeprägte Peronaeusparese, links betont) und ausgeprägter Gangunsicherheit. Seit 2007 bezieht sie eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Seit September 2012 ist Pflegestufe 1 anerkannt, seit Mai 2016 Pflegestufe 2 und seit Januar 2017 Pflegegrad 3. Ein Grad der Behinderung von 100 vH besteht mit den Merkzeichen “aG” und “B”.

Am 28.04.2014 ging bei der Beklagten ein Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für das Fußhebesystem Ness L300 ein (Kosten 5.500 EUR) mit einer Verordnung vom 08.04.2014 durch PD Dr. S … Die Beklagte holte eine medizinische Fallberatung beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Unter dem 14.05.2014 führte der MDK aus, es handele sich um ein Medizinprodukt, das nach Herstellerangaben ein geringes Gewicht besitze und so konzipiert sei, dass es direkt unter das Knie passe. Es bestehe aus drei Hauptelementen, Beinmanschette, Gangsensor und Fernbedienung, die über eine kabellose Verbindung in Kontakt miteinander stünden und das Gehen unterstützen sollten. Eine Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis (HMV) liege derzeit nicht vor. Es gebe keine Unterlagen, die eine Überlegenheit des Produkts gegenüber den unter 23.03.02.6 ff gelisteten dynamischen Fußhebeorthesen belegten. Bislang sei die Klägerin nur mit einer Rededyn Bandage versorgt. Auf der Videodokumentation sei sie nur mit Ness L300 und ohne Orthese abgebildet, dies sei nicht aussagekräftig. Eine adäquate Versorgung könne durch alle unter 23.03.02.6 ff gelisteten Fußhebeorthesen erreicht werden.

Mit Bescheid vom 22.05.2014 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für ein Ness L300 Fußhebesystem gestützt auf die Ausführungen des MDK ab.

Mit ihrem Widerspruch vom 10.06.2014 machte die Klägerin geltend, sie habe im Rahmen einer Probeversorgung unter Beweis stellen können, dass sie die Funktionen des streitigen Hilfsmittels nutzen könne und von den Gebrauchsvorteilen in ihrem Alltag profitiere. Soweit hierdurch therapeutische Effekte wie zB Entgegenwirken von Muskelatrophien erreicht würden, werde dies gerne hingenommen. Es handele sich jedoch in erster Linie um ein Mobilitätshilfsmittel, welches dem Anwender ein besseres und sichereres Laufen ermögliche. Es gelte das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits (unter Hinweis auf BSGE 93, 183 – C-Leg).

Die Beklagte schaltete erneut den MDK ein. Im Gutachten vom 19.11.2014 führte Dr. P. aus, ein wesentlicher Gebrauchsvorteil des Ness L300 gegenüber einer Fußhebeorthese könne nicht nachvollzogen werden. Die Versorgung mit einer dynamischen Fußhebeorthese sei zu empfehlen. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.07.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Hilfsmittel, die zum Ausgleich einer Behinderung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt würden, seien Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei einem Verlust der Gehfähigkeit habe die Kasse lediglich für einen Basisausgleich zu sorgen, dazu gehöre die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung oder im Nahbereich zu bewegen. Es sei auch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Bei Hilfsmitteln, die therapeutischen Zwecken dienten, sei der Nachweis des therapeutischen Nutzens nach den Maßstäben für die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu verlangen. Der MDK habe ausgeführt, dass die gelisteten Fußhebeorthesen den medizinisch therapeutischen Sinn erfüllten; über eine dynamische Fußhebeorthese der Produktgruppe 23.03.02.6 sei eine adäquate Versorgung möglich.

Hiergegen richtet sich die am 31.08.2015 zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhobene Klage. Bei dem streitgegenständlichen Hilfsmittel handele es sich um einen Fußschrittmacher, der im Alltag getragen werde und durch elektrische Impulse die Wadenmuskulatur wieder zur Kontraktion bringe. Durch den an der Ferse des Anwenders angebrachten Sensor erkenne das Gerät die Schrittphase und bringe die Wade zur Kontraktion bzw wieder zur Relaxation. Hierdurch werde die Fußspitze angehoben, was ein Laufen ohne die bisherige durch die abgesenkte Fußspitze bestehende Sturzgefahr wieder möglich mache. Dieser Grad an Mobilität lasse sich mit einer Orthese, die nur eine passive Stütze sei und lediglich bewirke, dass die Fußspitze nicht absinke, nicht erreichen. Das zum normalen Laufen erforderlich Anheben der Fußspitze könne eine Orthese nicht bewirken, weshalb sie in ihrer Auswirkung auf den Behinderungsausgleich hinter dem streitgegenständlichen Hilfsmittel zurückbleibe. Zur Funktionsweise des streitigen Hilfsmittels und Neurostimulationssystemen zur Verbesserung der Mobilität lägen mehrere Studien vor (unter Hinweis auf Hausdorff, Ring; Laufer, Hausdorff, Ring; Tiebin, Hui-Chan, Leonard). PD Dr. S. habe die Verordnung als Einzelproduktverordnung nach § 7 Abs 3 Satz 3 Hilfsmittelrichtlinie (HMR) ausgestellt. Ein auf dem Markt befindliches Hilfsmittel dürfe nicht deshalb verweigert werden, weil es nicht im HMV aufgeführt sei. Der Versorgungsanspruch werde auch nicht durch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu Fall gebracht. Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden Hilfsmittels sei zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stünden (unter Hinweis auf BSG, B 3 KR 19/08 R). Hier sei ein günstigeres Hilfsmittel, welches die Behinderung in gleicher Weise zum Ausgleich bringe, nicht erhältlich.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ausgeführt, dass aus dem Reha-Bericht der Kliniken S. hervorgehe, dass die vorhandene Schienenversorgung überprüft und als momentan ausreichend befunden worden sei. Es sei eine mögliche Optimierung als “wünschenswert” angeführt, jedoch nicht als medizinisch notwendig gesehen worden.

Das SG hat PD Dr. S. als sachverständigen Zeugen befragt und den Entlassungsbericht der Kliniken S. K. über die Reha-Maßnahme vom 15.10. bis 11.11.2015 beigezogen. Mit Urteil vom 07.04.2017 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheids verurteilt, die Kosten für das Hilfsmittel Fußhebesystem Ness L300 zu übernehmen. Die Klägerin habe Anspruch auf das Hilfsmittel nach §§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 iVm 33 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die Versorgung mit diesem Hilfsmittel sei erforderlich. Unerheblich sei, dass das Ness L300 noch nicht ins HMV aufgenommen worden sei. PD Dr. S. habe bestätigt, dass die Klägerin durch den Einsatz des Fußhebesystems in der Lage gewesen sei, sicherer zu gehen, sie sei weniger gestolpert und auch weniger über ihre Füße gestürzt. Auch im Reha-Bericht der Kliniken S. werde festgehalten, dass eine Optimierung der Gehfähigkeit nicht nur wünschenswert, sondern auch möglich sei. Die Beklagte habe diesen Bericht falsch interpretiert. Letztlich stütze auch das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vom 24.06.2016 das Klagebegehren. Dort werde ausgeführt, dass im Vergleich zu den Vorgutachten die Beschwerden (einschießende Spastik und Tonussteigerung mit Einsteifungen) zugenommen hätten, welche zunehmend die selbstständige Mobilität beeinträchtigten.

Gegen das ihr am 28.04.2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 18.05.2017 eingelegte Berufung der Beklagten. Bei dem Fußhebesystem Typ Ness L300 handele es sich um ein System, welches mittels elektrischer neuromuskulärer Stimulation zum einen das Gehen unterstütze (Gangmodus), zum anderen ein Muskeltraining in Ruhe bewirke (Trainingsmodus). Das Ness L300 diene vorrangig der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und somit der medizinischen Rehabilitation, indem es mittels Elektrostimulation Muskeln trainiere. Die Beklagte stelle inzwischen nicht mehr in Frage, dass gegenüber einer konventionellen dynamischen Fußhebeorthese alltagsrelevante Gebrauchsvorteile vorhanden seien. Eine Leistungspflicht bestehe gleichwohl nicht, denn das Hilfsmittel sei Bestandteil einer neuen ärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethode, deren medizinischer Nutzen nicht anerkannt sei. Das Hilfsmittel stehe in untrennbarem Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode, nämlich der Elektrostimulation bei Multipler Sklerose. Voraussetzung für einen Anspruch des Versicherten nach § 33 SGB V sei daher, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundessausschuss (GBA) anerkannt worden sei (unter Hinweis auf BSG 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R und B 3 KR 6/14 R). Bezüglich eines Gerätes zur Gewebsglukosemessung habe das BSG in dem genannten Urteil (B 3 KR 5714 R) ausgeführt, dass ein Behinderungsausgleich mit dem Hilfsmittel nur erzielt werden könne, wenn es im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung eingesetzt werden dürfe und dafür bedürfe es zunächst einer positiven Empfehlung des GBA zur zugrundeliegenden Behandlungsmethode. Dies sei auf die hier vorliegende Konstellation übertragbar. Das Fußhebesystem Ness L300 verfüge sowohl über eine Komponente zum Behinderungsausgleich, diene aber auch zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, wenn sich das Gerät im Trainingsmodus befinde. Im Rahmen der Prüfung durch den GBA seien auch die Gefahren und Risiken einer neuen Behandlungsmethode zu prüfen. Aus den Handbüchern zu Ness L300 und Ness H200 Wireless ergäben sich eine Vielzahl von Gegenanzeigen, Warnhinweisen und Nebenwirkungen sowie Vorsichtsmaßnahmen. Der Hersteller gebe selbst an, dass die langfristigen Wirkungen dauerhafter elektrischer Stimulation nicht bekannt seien. Es existiere für die permanente, auch 24 Stunden pro Tag einsetzbare elektrische Stimulation keine entsprechende Abrechnungsziffer im EBM-Ä, Ziffer 02512 sei nicht anwendbar. Das System Ness L300 falle nach alledem nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (unter Hinweis auf SG Berlin 03.11.2017, S 112 KR 218/16).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 07.04.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte gehe mit ihrer Annahme, dass die Versorgung mit dem Hilfsmittel Ness L300 einer Zulassung durch den GBA bedürfe, fehl. Es handele sich um ein Mobilitätshilfsmittel, das direkt bei der ersten Anwendung zu einer Verbesserung des Gehvermögens führe. Die Erkrankung könne damit nicht geheilt werden. Grundsätzlich führten sämtliche Mobilitätshilfsmittel zu einem Trainingseffekt auf den Bewegungsapparat. Dies ändere jedoch nichts daran, dass mit der Versorgung das Grundbedürfnis des Gehens sichergestellt werden solle. Auch das Landessozialgericht (LSG) München habe entschieden (23.10.2017, L 4 KR 349/17), dass es sich bei einem mit dem L300 vergleichbaren Fußhebesystem um ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich handele und eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe. Zudem entspreche mittlerweile die Ausstattung mit einem Fußhebesystem, welches mit funktioneller Elektrostimulation arbeite, dem Stand der medizinischen Erkenntnisse.

Der Senat hat Prof. Dr. D., Kliniken S., als sachverständigen Zeugen befragt. Auf die Antworten vom 05.10.2017 und 26.10.2017 wird Bezug genommen. In letzterem Schreiben hat Prof. Dr. D. ausgeführt, dass im Rahmen der Reha-Maßnahme das System Ness L300 nicht getestet worden sei, da der Antrag auf Kostenübernahme bereits gestellt gewesen sei und man sich nicht mehr habe “einmischen” wollen. Die Klägerin sei damals mit einer starren, ventralen Schiene versorgt, damit jedoch nicht zufrieden gewesen. Aufgrund des laufenden Verfahrens sei dies nicht weiter problematisiert, hinterfragt oder vertieft worden.

Auf Bitten des Senats hat die Klägerin nochmals eine vergleichende Videodokumentation durch ein Orthopädiefachgeschäft fertigen lassen und vorgelegt, welche sie beim Gehen auf der Ebene von der Seite und von vorne mit dem Ness L300, ohne Hilfsmittel, mit einer dorsal fixierbaren Fußhebeorthese und einer ventral fixierten Fußhebeorthese zeigt. Der MDK hat diese Dokumentation ausgewertet und zudem eine Begutachtung der Klägerin aufgrund persönlicher Untersuchung durchgeführt. Im Gutachten vom 16.04.2018 kommt Dr. F. in Zusammenarbeit mit dem Orthopädietechnikermeister H. zu der Beurteilung, dass sich aus der Videodokumentation ergebe, dass der Vorfuß im Vergleich zu den konventionellen Fußhebesystemen weiter angehoben werde, desweiteren finde eine stärkere Pronation des Fußes statt; das Gangbild sei hier physiologischer als im Vergleich mit den beiden konventionellen Fußhebeorthesen. Bei der persönlichen Befunderhebung habe die Klägerin das Gehen mit einem L300 Peronaeusstimulationssystem links auf der Ebenen, auf einer Treppe und einer Rampe demonstriert. Sie sei dabei in der Lage, mit zwei Wanderstöcken zügig zu gehen, der betroffene Fuß werde deutlich angehoben, dadurch könne sie das Bein in der Schwungphase sicher durchschwingen, wodurch die Gefahr des Hängenbleibens deutlich reduziert werde. Das Bewältigen der Treppe sei mit großer Anstrengung möglich gewesen, der linke Fuß sei durch das L300 adäquat angehoben worden. Insgesamt sei im Vergleich zur Versorgung mit einer konventionellen Peronaeusorthese der Produktgruppe 23.03.02.6 ein alltagsrelevanter Gebrauchsvorteil durch die stärkere Anhebung des betroffenen Fußes erkennbar. Der Kasse könne eine Kostenübernahme empfohlen werden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) eingelegte und statthafte (§§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG) Berufung ist zulässig, in der Sache jedoch nicht begründet. Das SG hat die Beklagte zu Recht zur Kostenübernahme verurteilt, denn der angefochtene Bescheid vom 22.05.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28.07.2015 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Versorgung mit dem Fußhebesystem Typ Ness L300. Richtige Klageart ist die mit der Anfechtungsklage verbundene Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG).

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 33 SGB V (idF des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes vom 04.04.2017, BGBl I 778). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die “Erforderlichkeit im Einzelfall” grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen (BSG 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R, juris). Dass die Klägerin zum Ausgleich der Behinderung beim Gehen einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln hat, wird von der Beklagten im Grundsatz nicht in Frage gestellt.

Aus der vorliegenden ärztlichen Verordnung des Fußhebesystems Typ Ness L300 durch PD Dr. S. folgt noch nicht, dass der Versicherte auch einen Anspruch hierauf hat. Der Versorgungsanspruch nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V besteht weder allein aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung (§ 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 SGB V) des Hilfsmittels noch weil ein Hilfsmittel als solches im HMV gelistet ist. Das vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der Grundlage von § 139 SGB V erstellte HMV legt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gegenüber den Versicherten nicht verbindlich und abschließend fest. Es schließt weder Hilfsmittel von der Versorgung der Versicherten aus, die den gesetzlichen Anforderungen des § 33 SGB V genügen, noch besteht ein Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die zwar im Hilfsmittelverzeichnis verzeichnet, für die aber nicht die gesetzlichen Voraussetzungen des § 33 SGB V erfüllt sind (BSG 10.04.2008, B 3 KR 8/07 R, SozR 4-2500 § 127 Nr 2 RdNr 10; BSG 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 33). Den Krankenkassen steht vielmehr ein eigenes Entscheidungsrecht zu, ob ein Hilfsmittel nach Maßgabe des § 33 SGB V zur medizinischen Rehabilitation, also zur Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, zur Vorbeugung gegen eine drohende Behinderung oder zum Ausgleich einer bestehenden Behinderung im Einzelfall erforderlich ist. Dabei konnten die Krankenkassen bereits nach dem vor dem 11.04.2017 geltenden Recht zur Klärung medizinisch-therapeutischer Fragen den MDK nach § 275 Abs 3 SGB V einschalten (BSG 10.03.2011, aaO, unter Hinweis auf BSG 07.10.2010, B 3 KR 13/09 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 31). Nach dem seit 11.04.2017 geltenden Recht (§ 33 Abs 5b Satz 1 SGB V) müssen die Krankenkassen, wenn sie – wie hier – nicht auf die Genehmigung des Hilfsmittels verzichtet haben, den Antrag auf Bewilligung des Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenen Personal prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den MDK vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Abs 3 Nr 1 SGB V prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33 Abs 5b Satz 2 SGB V). Eine Beauftragung Dritter ist nicht (mehr) zulässig (§ 33 Abs 5b Satz 3 SGB V).

Eine vertragsärztliche Verordnung ist nach der seit dem 30.10.2012 geltenden Rechtslage allenfalls dann für eine Krankenkasse verbindlich, wenn sie für bestimmte Hilfsmittel auf ein Prüfungs- und Genehmigungsrecht generell verzichtet haben, was zB durch vertragliche Vereinbarungen nach § 127 SGB V mit Leistungserbringern bzw deren Verbänden möglich ist (BSG 25.02.2015, B 3 KR 13/13 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 44). Ein solcher Verzicht auf eine Genehmigung liegt hier nicht vor. Anders als bei Heilmitteln gilt der Arztvorbehalt des § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V im Hilfsmittelbereich nicht. Dies hatte nach der Rechtsprechung des BSG zur Folge, dass das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht ausschloss. Der Gesetzgeber hat auf diese Rechtsprechung mit der Einfügung von § 33 Abs 5a SGB V durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) mWv 30.10.2012 reagiert. Dort ist nun geregelt, dass eine vertragsärztliche Verordnung für die Beantragung von Hilfsmitteln nur erforderlich ist, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist (§ 33 Abs 5a Satz 1 SGB V). Darüber hinaus können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für eine Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf eine Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben (§ 33 Abs 5a Satz 2 SGB V).

In Betracht kommt hier allein der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs 1 Satz 1, 3. Variante SGB V. Zur Frage der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich iS des § 33 Abs 1 Satz 1 3. Variante SGB V wird vom BSG, dem der Senat sich anschließt, stets unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel unmittelbar zum Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst eingesetzt wird, und dem mittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (vgl BSG 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R, Behindertenrecht 2012, 145 (Sportrollstuhl)). Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSG 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R, BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 – C-Leg II).

Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die gesetzliche Krankenversicherung nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüberhinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl BSG 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R, Behindertenrecht 2012, 145 (Sportrollstuhl) mwN; BSG 25.02.2015, B 3 KR 13/13 R, aaO).

Bei der Versorgung der Klägerin mit dem Fußhebesystem Typ Ness L300 geht es um den unmittelbaren Behinderungsausgleich beim Gehen. Aufgrund der bestehenden sekundär chronisch progredient verlaufenden Multiplen Sklerose liegt bei der Klägerin eine Gangstörung mit Lähmungen (ausgeprägte Peronaeusparese, links betont) und ausgeprägter Gangunsicherheit vor. Durch die Elektrostimulation der Muskulatur durch das hier streitige Hilfsmittel wird eine Kontraktion bewirkt, so dass die Fußspitze beim Gehen angehoben wird. Damit setzt das Hilfsmittel unmittelbar an der durch die Peronaeuslähmung ausgefallenen Körperfunktion an. Durch das Anheben der Fußspitze wird der Klägerin ein physiologischeres Gangbild ermöglicht, sie kann das Bein während der Schwungphase sicher durchschwingen, was die Gefahr des Hängenbleibens und damit von Stürzen erheblich reduziert, zugleich kann sie zügiger gehen. Wie bereits ausgeführt, gilt beim unmittelbaren Behinderungsausgleich das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Hier kann die Versorgung mit dem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel Ness L300 daher nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard durch eine dynamische Fußhebeorthese sei ausreichend. Diese kann kein Anheben der Fußspitze bewirken, sondern nur ein Absinken verhindern. Ein vergleichbarer Ausgleich der Behinderung beim Gehen im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen wird durch eine dynamische Fußhebeorthese hier nicht vollständig erreicht (vgl BSG 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R, BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 – C-Leg II). Der Senat stützt sich insoweit auf die Ausführungen des MDK in dessen Gutachten vom 16.04.2018, in dem eindeutig festgehalten wird, dass gegenüber der herkömmlichen Versorgung mit dem Ness L300 alltagsrelevante Gebrauchsvorteile für die Klägerin verbunden sind, indem ihr ein sichereres, zügigeres und insgesamt physiologischeres Gehen ermöglicht wird. Der MDK empfiehlt der Beklagten aus diesen Gründen die Kostenübernahme. Daneben stützt sich der Senat auch auf den Augenschein. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat ist die vorliegende Videodokumentation von Dezember 2017 abgespielt worden und hat zur Überzeugung des Senats ganz klar gezeigt, dass die Gehfähigkeit der Klägerin mit dem Fußhebesystem Typ Ness L300 gegenüber einer dynamischen Fußhebeorthese erheblich verbessert wird. Da der Behinderungsausgleich durch eine dynamische Fußhebeorthese nicht in gleicher Weise möglich ist, ist die Versorgung mit dem Ness L300 auch erforderlich. Ein gleich wirksames, aber wirtschaftlich günstigeres Hilfsmittel hat auch die Beklagte nicht benannt, so dass weitere Erwägungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht anzustellen sind.

Bei dem Fußhebesystem Typ Ness L300 handelt es sich auch weder um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, noch ist das Hilfsmittel nach § 34 Abs 4 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen.

Da es sich bei dem Fußhebesystem Typ Ness L300 um ein Medizinprodukt iSv § 3 Nr 1 Medizinproduktegesetz (MPG) handelt, gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die vorliegenden CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht (§ 139 Abs 5 Satz 1 SGB V). Ein weiterer Nachweis eines medizinischen Nutzens ist nicht erforderlich, denn es sind nicht für Hilfsmittel jeglicher Art klinische Prüfungsergebnisse vorzulegen. Das Nachweiserfordernis richtet sich vielmehr primär danach, ob es sich um Hilfsmittel handelt, die therapeutischen Zwecken dienen, oder um solche zum bloßen Behinderungsausgleich. In letzterem Fall ist der Nachweis eines medizinischen Nutzens, der über die Funktionstauglichkeit zum Ausgleich der Behinderung hinausgeht, weder von der Zielrichtung des Hilfsmittels geboten, noch in der Regel auch nur möglich (vgl BSG 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 8 = SGb 2005, 349 mit Anm Beck; vgl auch LSG Berlin-Brandenburg 22.02. 2018, L 1 KR 56/14 – zu Laufrad; anhängig: B 3 KR 5/18 R). Diese – von der Rspr bereits zur bisherigen Rechtslage entwickelte – Differenzierung hat sich der Gesetzgeber in der Neufassung von § 139 Abs 4 Satz 1 SGB V durch das HHVG (Aufnahme des Zusatzes “soweit erforderlich”) ausdrücklich zu eigen gemacht (vgl BT-Drs 16/3100 S 150).

Da es vorliegend maßgebend um ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich geht, geht auch die Ansicht der Beklagten fehl, aufgrund einer fehlenden positiven Empfehlung des GBA sei die Versorgung mit dem Fußhebesystem Typ Ness L300 über die Sperrwirkung des § 135 SGB V ausgeschlossen. Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der GBA die Methode positiv bewertet hat. Im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden ist das Prüfungsverfahren beim GBA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen (BSG vom 08.07.2015, B 3 KR 6/14 R, SozR 4-2500 § 139 Nr 7 = NZS 2015, 860 – CAM-Schiene und B 3 KR 5/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 47= BeckRS 2015, 727224 – Glucosemonitoring System; vgl auch § 139 Abs 3 Satz 3 bis 5 SGB V idF vom 04.04.2017). Die 1. Alternative des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V betrifft lediglich solche Gegenstände, die aufgrund ihrer Hilfsmitteleigenschaft spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Es ist ausreichend, aber auch notwendig, dass mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG 16.09.2004, B 3 KR 19/03 R, BSGE 93, 176). So liegt der Fall hier jedoch gerade nicht. Entgegen der Auffassung der Beklagten geht es nicht um die “Behandlung der Multiplen Sklerose durch Elektrostimulation”. Diesen Ansatz verfolgt weder der behandelnde Arzt, noch lässt sich den Herstellerangaben zu dem streitigen Hilfsmittel hierzu irgendetwas entnehmen, eine Auswirkung auf die Grunderkrankung wird von keiner Seite behauptet oder reklamiert. Auch der Klägerin geht es um den Behinderungsausgleich beim Gehen, nicht um die Behandlung ihrer Grunderkrankung.

Daran ändert nichts, dass das Fußhebesystem Ness L300 neben dem Modus zur Unterstützung des Gehens über einen Trainingsmodus verfügt. Auch dieser dient nur dazu, die Muskeln zu trainieren, die Nerven zum Gehirn anzusprechen und Bewegungen anzubahnen. Insbesondere bei der Klägerin dient der Trainingsmodus nicht dazu, den Erfolg einer Krankenbehandlung (hier der Multiplen Sklerose) zu sichern, sondern die Nutzung des Hilfsmittels zu optimieren und sich an das System zu gewöhnen. Insoweit weicht der vorliegende Fall auch von dem Fall des SG Berlin (03.11.2017, S 112 KR 218/16, juris) ab. Nach den dort getroffenen Feststellungen wurde das entsprechende Fußhebesystem im Rahmen einer Krankenbehandlung eingesetzt mit dem Ziel, die bestehende Halbseitenlähmung des dortigen Klägers zu bessern oder gar vollständig zurückzubilden. Nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung ist als “spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung” anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen Maßnahmen auf, die (nur) der Mobilisierung von Restfunktionen der behinderten Menschen dienen (vgl Hessisches LSG 20.12.2015, L 1 KR 413/14, juris). Ebenfalls abweichend zu dem von der Beklagten herangezogenen Fall zum Glucosemonitoring System (BSG 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R, aaO) ist das Fußhebesystem Ness L300 auch nicht untrennbarer Bestandteil einer Krankenbehandlung sondern verfügt – sofern man auf den Trainingsmodus als Krankenbehandlung abstellt – über eine vom therapeutischen Nutzen unabhängige Funktion zum Ausgleich der Behinderung beim Gehen. Dieser besondere Nutzen kann bei der Klägerin, wie oben dargelegt, über eine im HMV gelistete dynamische Fußhebeorthese nicht erreicht werden.

Im Übrigen ist festzuhalten, dass auch im HMV Elektrostimulationsgeräte aufgeführt sind unter Ziffer 09.37.04.0 (Einkanal-Peronaeusstimulator und Ziffer 09.37.04.1 (mehrkanalige, sensorgesteuerte Stimulationsgeräte zum Behinderungsausgleich). Seit 2016 sind Einkanalperonaeusstimulatoren auch als Einzelprodukte gelistet, bei den mehrkanaligen, sensorgesteuerten Stimulationsgeräten zum Behinderungsausgleich fehlt bislang eine Aufführung gelistete Einzelprodukte. Allerdings zeigt schon die Aufnahme der Produktart ins HMV, dass derartige Produkte grundsätzlich als geeignete Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich angesehen werden, andernfalls wäre die Aufnahme dieser Unterpunkte ohne positive Empfehlung des GBA nicht erklärbar (ebenso Bayerisches LSG 23.10.2017, L 4 KR 349/17, juris).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.

Monatsarchiv Juni 2018

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