In Härtefällen steht Versicherten ein Anspruch auf Übernahme der den Festbetrag übersteigenden Eigenanteile für ein Medikament durch die Krankenversicherung zu

In Härtefällen steht Versicherten ein Anspruch auf Übernahme der den Festbetrag übersteigenden Eigenanteile für ein Medikament durch die Krankenversicherung zu

Das Sozialgericht Berlin hat mit Datum vom 22.06.2016, Aktenzeichen S 211 KR 492/13, entschieden, dass eine Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag auch dann zu erfolgen hat, wenn die allergische Unverträglichkeit von Generika nicht objektiv feststellbar ist, da selbst eine Austestung unter stationären Bedingungen aufgrund der möglichen vitalen Gefährdung nicht möglich ist, seitens eines Gutachters die anamnestische Beschreibung eines anaphylaktischen Schocks jedoch als plausibel bewertet wird.

Das Sozialgericht hatte die Grundsätze des Bundessozialgerichts auszulegen, wann ausnahmsweise Festbeträge nicht anzuwenden sind. Hierbei handelte es sich um die Auslegung des Urteils vom 03.07.2012, Aktenzeichen B 1 KR 22/11 R.

Die Grundsätze des Bundessozialgerichts beinhalten, dass die Inanspruchnahme teurerer Medikamente möglich ist, wenn eine zusätzliche Krankheit aufgetreten oder eine bestehende Krankheit verschlimmert wurde. Darüber hinaus muss die zusätzliche Krankheit oder Verschlimmerung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wesentlich durch die Medikamente, die dem festgesetzten Betrag entsprachen, bedingt sein. Das teurere Medikament darf keine solche Nebenwirkung zeigen und muss daher alternativlos sein. Hierfür wird ein Vollbeweis ärztlicherseits gefordert. Eine schriftliche ärztliche Bescheinigung ist hierfür unerlässlich. Diese muss insbesondere beinhalten:

  1. Welche Generika/Wirkstoffe wurden getestet?
  2. Welche Generika/Wirkstoffe wurden nicht vertragen und was waren die diesbezüglichen Reaktionen?
  3. Liegen besondere Eigenschaften des gewünschten Medikaments vor, was ergibt sich bezüglich der Verträglichkeit?
  4. Besteht eine gesundheitliche Gefahr, wenn andere Medikamente getestet werden?

Somit ist es also möglich, in Härtefällen den Kostenersatz eines Präparats zu erhalten, das den Festbetrag übersteigt.

Individuelle Fragen zu diesem und weiteren Themen im Seniorenrecht beantworten wir Ihnen gerne im Rahmen einer fundierten Beratung – sprechen Sie uns einfach darauf an.

Hans, Dr. Popp & Partner - Anwaltskanzlei in München

Christine Gerlach

Christine Gerlach

Rechtsanwältin in München
Fachanwältin für Erbrecht

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Erbrecht, Pflichtteilsrecht, Testamentsvollstreckung, Gesellschaftsrecht

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