Keine Sachleistung für im Ausland lebende Rentner aus der privaten Pflegeversicherung

Sozialgericht Düsseldorf: Urteil vom 16.07.2017 – S 5 P 281/13
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Sozialgericht Düsseldorf

S 5 P 281/13

Tenor:

Die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

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Tatbestand:

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Der Kläger ist Rentner und lebt dauerhaft in Spanien. Er ist bei der Beklagten privat pflegepflichtversichert (Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung -Bedingungsteil MB/PPV 2017-, im Tarif PVN -versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe-). Der Kläger begehrt die Feststellung, dass er gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Sachleistungen in Spanien hat.

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Hierzu wandte er sich mit Schreiben vom 02.09.2013 an die Beklagte und bat diese zu bestätigen, dass er im Versicherungsfall nach dem Tarif PVN Pflegesachleistung im europäischen Ausland erhalten werde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Urteil vom 28.09.2006, Az. B 3 P 3/05 R, erhielten beihilfeberechtigte Personen im Tarif PVB Leistungen nach den gleichen Grundsätzen wie bei Pflegebedürftigkeit im Inland. Eine Ungleichbehandlung im Tarif PVN sei sachlich nicht gerechtfertigt.

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Die Beklagte teilte dem Kläger durch Schreiben 06.09.2013 mit, bei anerkannter Pflegebedürftigkeit würde Personen, die ihren Wohnsitz in einem Land des Europäischen Wirtschaftsraumes bzw. in die Schweiz verlegt haben, Pflegegeldzahlung geleistet und damit ins Ausland transferiert. Demgegenüber sei eine Erstattung von Sachleistungen (z.B. von Rechnungen eines Pflegedienstes, Hilfsmittelrechnungen oder Pflegeheimrechnungen) in diesem Fall nicht möglich. Die Leistungsunterscheidung zu Versicherten in Deutschland beruhe auf den Artikeln 19 Abs. 1 Buchst. a und 25 Abs. 1 Buchst. a der Verordnung 1408/71 der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG). Danach stünden Arbeitnehmern und Selbstständigen Leistungen des europäischen Staates zu, indem sie sich aufhalten. Nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) vom 05.03.1998, Rechtssache C -160/96 (Molenaar- Urteil), bestünden für Versicherte in der sozialen Pflegeversicherung bei ständigem Wohnsitz im europäischen Ausland ein Pflegegeldanspruch weiter. Dem habe die private Pflegepflichtversicherung sich angeschlossen. Nach dieser Entscheidung seien für Arbeitnehmer und Selbstständige im europäischen Ausland nur Pflegegeld- und Rentenbeitragszahlungen möglich. Dies gelte auch für Rentner, die Arbeitnehmer oder selbstständig waren.

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Der Kläger vertrat weiter die Auffassung, Anspruch auf Erstattung von Pflegesachleistungen nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006 zu haben, weil das Gericht ausgeführt habe, dass die dortigen Grundsätze in Bezug auf Sachleistungen nicht nur für Beamte mit entsprechendem Versorgungssystem, sondern auch für diesen gleichgestellten Personen gelte. Anderenfalls läge ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Grundgesetz (GG) vor. Entsprechend habe die Beklagte ihren Tarif anzupassen.

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In einem weiteren Schreiben vom 28.11.2013 verwies die Beklagte erneut auf die Bestimmungen der VO 1408/71 der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG). Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006, Az. B 3 P 3/05, trage nur dem Umstand Rechnung, dass die zitierten Bestimmungen in der VO 1408/71 (EWG) aufgrund eines für Deutschland geltenden Vorbehalts nicht für solche und gleichgestellte Personen gelte, die gegenüber einem Versorgungssystem für Beamte in Bezug auf Sachleistungen anspruchsberechtigt und nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Von daher sei im Tarif PVN weiterhin nur die Zahlung von Pflegegeld möglich.

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Am 09.12.2013 hat der Kläger Klage erhoben.

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Der Kläger wiederholt sein Vorbringen aus dem vorgerichtlichen Verfahren. Er vertritt unter anderem die Auffassung, die Beklagte müsse dem oben genannten Urteil des Bundessozialgerichts auch im Tarif PVN Rechnung tragen, da auch die dort privat pflegepflichtversicherten Personen keine Versicherten der gesetzlichen Pflegeversicherung seien, so dass es sich um gleichgestellte Personen nach dem Tarif PVB handele. Im Falle seiner Pflegebedürftigkeit hätte er sonst gravierende finanzielle Nachteile zu erwarten, die seine gesamte Lebensplanung, sich im südlichen Europa aus gesundheitlichen Gründen aufzuhalten, negativ beeinflussten. Ein anderes privates Pflegepflichtversicherungsunternehmen habe seiner dort versicherten Ehefrau die Umsetzung des Urteils des BSG im Tarif PVN bestätigt. Der Kläger sieht weiterhin einen Verstoß gegen Art. 3 GG und sieht sich, sollte die Beklagte sich weiterhin weigern, Pflegesachleistung zu erstatten, in seiner freien Entfaltung seiner Persönlichkeit und Freizügigkeit beeinträchtigt. Die Sachleistung hätte den doppelten Wert im Vergleich zum Pflegegeld. Die Auffassung der Beklagte widerspreche dem Solidaritätsgedanken der sozialen Pflegeversicherung und lasse eine Absicherung des versicherten Risikos nicht mehr zu. Zur Stützung seines Vorbringens überreicht er in Kopie die Verfassungsbeschwerde hinsichtlich der Verfassungsgemäßheit von § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI vom 17.09.2013. Ferner macht der Kläger geltend, er sei gegenwärtig zwar nicht pflegebedürftig, der Fall könnte jedoch durch unvorhersehbare Ereignisse in seinem Alter jederzeit eintreten.

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Der Kläger beantragt nach seinem erkennbaren Interesse,

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festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, auch bei einem dauernden Auslandsaufenthalt in Spanien die Kosten für Pflegesachleistungen zu erstatten.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hält die Klage für unzulässig, der Kläger sei nicht pflegebedürftig und begehre lediglich die abstrakte Feststellung, so dass es am Feststellungsinteresse mangele.

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Die Klage sei jedoch auch unbegründet.

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Die Beklagte habe den Kläger mit Schreiben vom 28. 2013 06.09.2013 mitgeteilt, dass sie bei Wohnsitzverlegung in ein Land des europäischen Wirtschaftsraumes bzw. in die Schweiz und Vorliegen der Voraussetzungen Pflegegeld- und Rentenbeitragszahlungen leisten werde, insofern habe sie ihre Versicherungsbedingungen noch nicht angepasst. Sachleistungen seien dagegen nach § 5 Abs. 1 Buchst. a MB/PPV, der § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI entspreche, ausgeschlossen, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten. Nach den Art. 19 Abs. 1 Buchst. a und b, 25 Abs. 1a und b, 28 Abs. 1a und b der VO 1408/71 erhielten Arbeitnehmer, Selbstständige, Rentner und Arbeitslose bei Vorliegen der Voraussetzungen Sachleistungen vom Wohnortsozialversicherungsträger für Rechnung des zuständigen Trägers. Die Entscheidung des BSG im Urteil vom 28.09.2006 betreffe Ruhestandsbeamte, da sie nicht, aufgrund eines Deutschland betreffenden Vorbehalts, auf Sachleistungen des Sozialversicherungsträgers am Wohnort verwiesen werden könnten. Als Rentner unterfalle der Kläger nicht diesem Personenkreis. Ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz sei nicht gegeben, da es sich nicht um gleiche Sachverhalte handele. Das Versorgungssystem für Beamte stelle einen anderen Sachverhalt dar, der auf den Kläger nicht zuträfe. Dieser Auffassung würde von der Aufsichtsbehörde BaFin geteilt. Mittlerweile habe auch das Versicherungsunternehmen gegenüber der Ehefrau des Klägers klargestellt, dass es keine Sachleistungen ins Ausland erbringt.

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Wegen der weiteren Einzelheiten hinsichtlich des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte vollinhaltlich verwiesen.

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Entscheidungsgründe:

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Die Klage ist als Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1. Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Die Kammer bejaht das Feststellungsinteresse im vorliegenden Fall. Der Kläger hat mit Blick auf sein Alter als Rentner aber auch hinsichtlich der Unwägbarkeiten, ob und wann er pflegebedürftig wird, ein Feststellungsinteresse hinsichtlich der Frage, ob ihm die Beklagte bei dauernden Auslandsaufenthalt Sachleistungen im Versicherungsfall. Zu erstatten hat.

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Die Klage ist jedoch unbegründet.

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Die Beklagte hat es mit zutreffender Begründung abgelehnt, dem Kläger die Erstattung von Pflegesachleistungen in das europäische Ausland, hier Spanien, zuzusagen.

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Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006, Az. B 3 P 3/05, für den Kläger nicht einschlägig ist. Der Kläger geht offensichtlich rechtsirrig davon aus, dass er zu dem im Urteil erwähnten „gleichgestellten Personenkreis“ zählt, weil er nicht Mitglied der gesetzlichen Pflegeversicherung ist. Dies ist jedoch unzutreffend. Die Formulierung des „gleichgestellten Personenkreis“ bezieht sich auf solche Personen, die wie Beamte in einem Versorgungssystem für Beamte versichert sind. Allein für Beamte und hinsichtlich des Versorgungssystems für Beamte gleichgestellte Personen ist das Urteil insofern von Relevanz und nicht für sämtliche privat pflegepflichtversicherten Personen, wie es fälschlicherweise der Kläger sieht. Damit liegt ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG nicht vor. Art 3 Abs.1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Demgemäß ist dieses Grundrecht vor allem dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. hierzu BVerfGE 71, 146, 154f m.w.N.). Maßgeblicher Bezugspunkt für die Prüfung eines Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz ist also die Frage, ob eine Personengruppe gegenüber einer anderen ohne hinreichenden sachlichen Grund unterschiedlich behandelt wird (BVerfGE 78, 232,247). Wie die Beklagten zutreffend ausgeführt hat, liegen bei Ruhestandsbeamten und diesen gleichgestellte Personen, die in einem System für Beamte versichert sind, gewichtige Unterschiede hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen gegenüber den sonstigen privat oder gesetzlich pflegepflichtversichert Personen vor. Auf die Ausführungen im Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.09.2006 und in den Schriftsätzen der Beklagten wird insoweit Bezug genommen.

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Der Leistungsumfang der privaten Krankenversicherungsunternehmen bestimmt sich hinsichtlich der Pflegeversicherung nach § 23 Abs. 1 Satz 2 SGB XI. Danach muss der Vertrag über die private Pflegeversicherung ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang im Leistungen des Vierten Kapitels des SGB XI gleichwertig sind, wobei nach S. 3 der Vorschrift an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung tritt.

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Dementsprechend erhalten aus der privaten Pflegepflichtversicherung auch die Versicherten, die ihren Wohnsitz oder ständigen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz haben, Leistungen wie gesetzlich Versicherte. Insofern hat sich auch keine Änderung durch die VO 883/2004, die die VO 1408/71 abgelöst hat und die das Risiko der Pflegebedürftigkeit in Art. 34 ausdrücklich erfasst, ergeben. Daraus folgt, dass das Pflegegeld nach § 4 Abs. 2 MB/PPV 2017 uneingeschränkt an Versicherte mit Wohnsitz im EU-Ausland zu transferieren ist. Es liegt damit eine Ausnahme gegenüber dem grundsätzlichen Ruhen der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 1a S. 1 MB/PPV 2017 vor. Diesen Leistungsanspruch hat die Beklagte auch ausdrücklich anerkannt. Demgegenüber ist ein Anspruch auf Pflegesachleistungen, bzw. auf den entsprechenden Erstattungsanspruch, nicht exportfähig. Wie der EuGH in seinem Urteil vom 16.07.2009, Rechtssache C-208/07 (Chamier-Glisczinski), bestätigt hat, werden Sachleistungen grundsätzlich nur nach den Vorschriften des Wohnortstaates auf Rechnung des Leistungsträgers im Rahmen der Sachleistungsaushilfe erbracht. Für den Fall, dass der Wohnortstaates entsprechende Leistungen nicht vorsieht, können diese Leistungen nicht vom Versicherungsträger beansprucht werden (vergleiche dazu KassKomm/Leitherer § 34 SGB XI Rn. 7 m.w.N.).

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Ein Verstoß gegen Grundrechte ist damit nicht gegeben. Dies gilt insbesondere für Art. 3 Abs. 1 GG. Das dem Art. 3 Abs. 1 Gesetz innewohnende Willkürverbot (vgl. BVerfGE 97, 271, 291) ist nicht verletzt. Als sachlicher Grund für die Leistungsbegrenzung der Pflegesachleistungen sind die auf das Inland begrenzten Kontrollmöglichkeiten der Leistungsvoraussetzungen sowie die Qualitätskontrolle zu nennen (vergleiche dazu a.a.O. Rn. 6).

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Soweit der Kläger sich in seiner Freizügigkeit beeinträchtigt sieht, ist darauf hinzuweisen dass Art. 11 GG allein die Freizügigkeit innerhalb der Bundesrepublik Deutschland schützt. Die Begründung eines dauernden Aufenthaltes in einem Mitgliedstaat der EU kann hinsichtlich der sozialen Absicherung Vorteile, aber auch Nachteile mit sich bringen, die der Betroffene hinzunehmen hat, wenn, wie hier der Fall, europarechtliche Vorschriften nicht verletzt werden.

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Anlass, das Verfahren zur Einholung einer Vorabentscheidung des EuGH auszusetzen, sieht die Kammer nicht. Die rechtserheblichen Fragen des Europarechts sind insoweit geklärt.

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Die Klage konnte damit keinen Erfolg haben.

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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG
Rechtsgebiet
Pflegeversicherung